فهرست
خلاصه
اپی زیاتومی در 50 تا ۹۰ درصد زایمانها رخ می‌دهد. پارگیهای کانال زایمان نیز شیوع زیادی دارد کـه بـه دلیل عوارض آنها بر مادر، بررسی شیوه‌های مؤثر بر کاهش بـرش و پـارگی، در حرفـه مامـایی از جایگـاه ویژه‌ای برخوردار است. بر این اساس، پژوهش حاضر با هدف ارزیابی تأثیر ماساژ پرینه دوران بارداری بر وقوع و درجه برش و پارگی پرینه زنان نخست حامله انجام شد.
پژوهش حاضر از نوع کارآزمایی بالینی اسـت کـه بـه شـیوه نمونه گیری چند مرحلهای برروی ۸۲ زنِ نخست باردار واجد شرایط مراجعـه کننـده بـه مراکـز بهداشـتی و درمـانی شهرستان بجنورد انجام شد. گروه آزمون تحت آموزش ماساژ پرینه قرار گرفتند. داده‌ها توسط برگه مصـاحبه ومشاهده در حین بارداری و زایمان جمع آوری شد. تجزیه و تحلیل، فیشر، کندال تائوبی، منویتنـی، تحلیـل دادههـا توسط آزمون‌های آماری مجذور کای، تی خطی و آنالیز واریانس دوطرفه، Student لگای انجام شد.
وقـوع بـرش در دو گروه آزمون و شاهد، به ترتیب ۷/۹ در مقابل ۲/۴۵ درصد بود. وقوع پارگی در صورت عدم انجـام بـرش، در دو گروه آزمون و شاهد به ترتیب ۷/۸۵ و ۷/۶۴ درصد موارد بوده است. زایمان با پرینه سالم در دو گروه آزمون و شاهد، به ترتیب ۳/۱۴ در مقابل ۳/۳۵ درصد بود. میانگین طول برش در دو گروه آزمون و شاهد به ترتیـب ۱±۳ و ۷/۱±۷/۳ سانتی متر و میانگین عمق برش در دو گروه به ترتیب ۶/۰±۷/۱ و ۱±۱/۲ سانتی متر بود.
همچنـین یافته‌ها نشان دادند که وقوع برش و پارگی با شغل، دور سر، فاز فعآل مرحلة دوم زایمـان ارتبـاط معنـی داری دارد. ماسـاژ پرینه، وقوع برش حین زایمان را کاهش و پارگیهای پارایورترال و درجه یک را افزایش می‌دهد؛ پـس، ایـن روش می‌تواند به عنوان روشی ایمن و کم هزینه، در جهت کاهش صدمات پرینه حین زایمان مؤثر باشد.
مقدمه
در هر زایمان، ساختمان‌های بافت نرم مجرای زایمان و اعضای مجاور تا حدودی آسیب می‌بینند. این آسیب معمولاً در زنان نخست زا که بافت‌های آنها مقاومت بیشتری در برابر نزول جنین نشان می‌دهند، وسیع‌تر اسـت (۱). در کشـورهای توسعه یافته، حدود یک سوم کل زنان در طی زایمان، دچار صدمة پرینه می‌شوند کـه ایـن صـدمه ممکـن اسـت در اثـر پـارگی خودبخود یا اپیزیاتومی باشد (۲). برای جلوگیری از آسیب ناحیة پرینه و بافت‌های اطـراف آن، عامـل زایمـان ناحیـه پرینه را قبل از خروج جنین، برش می‌دهد که اصطلاحاً اپیزیاتومی اطلاق می‌شود.
اپیزیاتومی از شایعترین انواع جراحی در غرب می‌باشد (۳ و ۴). حدود ۵۰ درصد زایمان‌های واژینال در آمریکا همراه با اپیزیاتومی می‌باشد (۵). در ایـران آمار دقیقی در دسترس نیست، ولی با توجه به مشاهدات تجربی، اپیزیاتومی از شیوع بـالایی برخـوردار اسـت (۶). اپیزیاتومی، مانند هر روش جراحی، سبب ایجاد خطراتی نظیر گسترش برش به بافت‌های عمقی‌تر، خونریزی شدید، عفونت، آدم، کوفتگی و درد پس از مقاربت می‌شود (۷).
مت قی (۱۳۷۹) طی یک بررسی، دلایل مادران را در انتخاب نوع زایمان بدین‌صورت گـزارش کـرد کـه ۹ درصـد مادران به علت ترس از معاینه، بخیه و زایمان، تن به انتخاب سزارین می‌دهند (۸). سیاست اجتناب از اپیزیاتومی، شیوع آن را از حدود 80 درصد به ۴۰ درصد و میـزان صـدمات پرینه را از حـدود ۸۵ درصـد بـه ۷۰ درصـد کـاهش می‌دهد (۷).
پارگیهای کانال زایمان نیز شیوع زیادی دارد که ممکن است در غیاب اپیزیاتومی یا همراه با آن اتفـاق بیفتنـد کـه بـه چهـاردرجه تقسیم می‌شود: پارگی درجة یک، پارگی پوست و مخاط می‌باشد. درجه دو، پارگی عضلات جسـم پرینـه را نیـز در بـرمیگیرد. درجه سه اسفنگتر مقعد هم پاره می‌شوند. درجه چهار، جدار قدامی رکتوم نیـز پـاره می‌شود (۱).
در طـی قـرن ۱۹ موفقیت‌هایی در پیشگیری از صدمات پرینه بدست آمد (۹). اقدامات مراقبتی جهت انجام زایمان با پرینه سـالم، شـامل تشویق به زور زدن آهسته طی مرحلة دوم زایمان، آموزش ورزش ک جل ۲، فنونی نظیر روش لاماز ۳، کشش حلقة عضـلانی فاسیایی مدخل واژن حین زایمان، جهت جلوگیری از اسپاسم خودبخودی و انجام ماساژ پرینه در دوران حـاملگی توسـط زن و یا همسر وی می‌باشند (۷ و ۱۰).
از جمله اقداماتی که در این زمینه مورد بررسی قرار گرفته، ماساژ پرینه می‌باشد، که از هفته ۳۵ بارداری به مدت تقریبی ۱۰ دقیقه روزانه توصیه می‌شود (۱۱). پیش‌تر، تحقیقاتی در ارتباط با تأثیر ماسـاژ پرینه بر کاهش صدمات زایمانی انجام گرفته و نتایج متفاوتی گزارش شده است.
لابریک و همکاران (۱۹۹۲) در کانادا، طی تحقیق خود اعـلام نمودنـد کـه انجـام ماسـاژ پرینه، سـبب کـاهش صدمات زایمانی نمی‌شود (۱۲). شیبمن و همکاران (۱۹۹۴) مطرح نمودند که ماساژ پرینه دوران بـارداری سـبب کـاهش اپیزیاتومی، پارگیهای درجه دو، سه و زایمان با فورسپس و واکیوم می‌شود. این تأثیر در گروه سنی بالای ۳۰ سال قویتر بـود (۱۳). لابریک (۱۹۹۴) در پژوهش دیگر خود بیان نمود که ماسا ژ، احتمال زایمان بدون صدمات پرینه را افزایش می‌دهد (۹).
با توجه به نتایج متفاوت مطالعات انجام شده در تأثیر ماساژ بر کاهش صدمات زایمانی و عدم وجود مطالعاتی در کشـورو به دلیل سهولت اجرا و بیخطر بودن انجام ماساژ، پژوهشگران بر آن شدند تا تحقیقی به منظور بررسـی تـأثیر ماسـاژ دوران بارداری، بر وقوع و درجه برش و پارگی پرینه زنان نخست حامله انجام دهند.
روش پژوهش
این پژوهش، از نوع کارآزمایی بالینی یک سوکور و دو گروهی بوده که در آن ۸۲ خانم نخست بـاردار (۴۱ نفـر درهر گروه)، با سن حاملگی ۳۴ تا ۷۳ هفته از جامعة مراجعین نخست حامله، به درمانگاه‌های بهداشتی درمانی شهرسـتان بجنـوردکه قصد زایمان در زایشگاه بنت الهدی آن شهر را داشتند، با مشخ صات زیر انتخاب شدند:
ملیت ایرانی، فارسی زبان، ساکن شهر بجنورد، دارای سواد خوانـدن و نوشـتن، از نظـر روانـی ظاهراً سـالم، دارای حاملگی کمخطر، فاقد شرایط ورزشکار حرفهای، عدم وجود نشانه‌ای از زخم، قرمزی، واریس یا ضایعه‌ای دیگری مانند تبخال تناسلی یا ترش حات غیرطبیعی و سوزش و خارش در ناحیه پرینه، بدون وجود علائم رکتوسل، سیستوسـل و عـدم وجـودشکم پاندولی.
روش نمونه گیری چند مرحلهای بوده به این صورت که ابتدا شهر بجنورد از لحاظ جغرافیایی به سه قسمت تقسـیم شد، طوری که در هر محدودهٔ جغرافیایی دو درمانگاه قرار گرفت. سپس به قید قرعه از میـان دو درمانگـاه، یـک درمانگـاه بـه عنوان درمانگاه آزمون و دیگری به عنوان شاهد انتخاب گردید. انتخاب واحدهای پژوهش در هر درمانگاه، به روش مبتنـی بـرهدف انجام شد.
جهت رد مواردی چون واریس، تبخال تناسلی و ترش حات غیرطبیعی، افراد مورد نظر با کسب اجـازه قبـل ازورود به مطالعه، معاینه شدند و پس از اطمینان از دارا بودن مشخ صات واحدهای پژوهش و جلب رضایت آگاهانه آنان، برگه مصاحبه و مشاهده (مشخ صات بدنی) تکمیل گردید. تونیسیتة عضلات کف لگن، با استفاده از معیار سنجش قـدرت عضـلات کف لگن، مورد ارزیابی قرار گرفت.
جهت تعیین روایی برگه مصاحبه و مشاهده از اعتبار محتوا و برای تعیین پایایی آنهـا، بـه ترتیب از روش آزمون مجد د و همارز استفاده شد. روایی فرم سنجش قدرت عضلات کف لگن، مورد تأیید علمی قرار گرفتـه است (۱۴) و صلاحیت پژوهشگر جهت تعیـین تونیسسـتة عضـلات کـف لگـن و طـول پرینه بـه روش پایـایی هـمارز مشاهده گران، تحت نظر متخصص زنان تأیید گردید؛ همچنین جهت گردآوری داده‌ها در زایشگاه، از فرم مشاهده حین زایمان استفاده شد که روایی آن به روش روایی محتوا و پایایی آن به روش پایایی همارز مـورد تأییـد قـرار گرفـت.
آمـوزش ماسـاژ پرینه به شیوهٔ انفرادی، چهره به چهره، همراه با ارائة فرم آموزش و فرم ثبت روزانه، به گروه آموزش ارائه می‌شد، بـه ایـن ترتیب که به آنها توصیه شد با رعایت نکات بهداشتی (خالی بودن مثانه، شستن دستها، کوتـاه کـردن ناخنهـا و …) در وضعیت راحتی قرار گرفته و انگشت شصت خود را به روغن بادام آغشته کرده و به میزان ۴ سانتیمتر داخل واژن نماینـد و در دیـوارهٔ طرف واژن فشاری به سمت رکتوم وارد آورند، این فشار را به مدت ۲ دقیقه ادامه داده، سپس همین عمل را در سـمت دیگـرتکرار نموده و این عمل را به مدت ۱۰ دقیقه به طور متناوب ادامه دهند.
لازم به ذکر است که جهت اطمینان از انجـام صـحیح ماساژ، اولین تمرینها به طور مستقیم، تحت نظر پژوهشگر انجام شد. سپس از آنها خواسته شد کـه در هـر بـار انجـام ماسـاژ، تاریخ، روز و زمان انجام آن را در فرم مربوطه ثبت نمایند و در هر بار ویزیت به همراه خود بیاورنـد. در ویزیت‌های بعـدی معیارهای حذف مرحلة اول، نظیر مخالفت همسر برای انجام ماساژ در گروه آزمـون، انجـام ماسـاژ کمتـر از ۵ دقیقـه در روز، تعداد روزهای انجام ماساژ کمتر از ۱۴ روز و ایجاد عوارضی نظیر دکولمان، جدا شـدن زودرس پرده‌ها، پلـی هیـدرآمنیوس، جفت سرراهی و… مد نظر قرار گرفت، در این مرحله ۸ نفر از پژوهش حذف شدند.
در صورتی که واحـدهای پـژوهش هنـوز واجد شرایط بودند به هر دو گروه یادداشت‌هایی با محتوا و شکل ظاهر یکسان جهت اط لاع پژوهشـگر و کمـک پژوهشـگران در موقع ورود به زایشگاه ارائه شد. از واحدهای پژوهش خواسته می‌شد که گروه خود را برای عامل زایمان بـازگو ننماینـد وساعت شروع دردهای زایمانی را بخاطر بسپارند، با مراجعة واحدهای پژوهش به زایشگاه، پژوهشگر در زایشگاه حضور یافتـه و تا زمان وضع حمل آنها را تحت نظر می‌گرفت و نکات لازم در مرحلة او ل و دوم زایمان را در برگة مشاهده ثبت نمـود.
در حین لیبر معیارهای حذف مرحلة دوم نظیر مواردی چون زایمان زودرس، زجر جنینی، اکسـی پـودخلفی پایـدار، لیبـر سـریع، فشارخون بالای مادر، دیستوشی شانه، پرزانتاسیون ۱ و وضعیت قرارگیری ۲ معیوب جنـین، یکـی از انـواع تنگی‌های لگـن، عوارض مامایی نظیر جدا شدن زودرس جفت، جفتسرراهی و پرولاپس بند ناف، استفاده از فورسپس و واکیـوم، وزن نـوزادکمتر از ۵۲00 یا بیشتر از ۴۰۰۰ گرم و دور سر نوزاد کمتر از ۳۲ سانتیمتر یا بیشتر از ۳۶ سانتیمتر مد نظر قـرار گرفـت کـه دراین مرحله ۱۲ نفر از پژوهش حذف شدند.
در صورتی که واحد پژوهش هنوز واجد شرایط پژوهش بود به اطلاع یکـی از دو کمک پژوهشگر می‌رسید تا زایمان وی را انجام دهند. با در نظر گرفتن موارد کاربرد اپـیزیـاتومی عامـل زایمـان، بـه تنهـایی مسؤول تصمیمگیری در مورد انجام یا عدم انجام اپی زیاتومی بود. در صورت تصمیم بـه انجـام اپـی زیـاتومی، از لیـدوکائین ۲ درصد به میزان cc ۳-۲ استفاده شده و اپیزیاتومی انجام شد.
در ضمن طول مرحلة دوم، فاز فع آل مرحلة دوم زایمان و مدت زمان زور زدن مادر، در فاز فع آل ثبت و پس از خروج نوزاد موارد مربوط شامل وزن و دور سر و… یادداشـت گردیـد. بعـد از زایمان، پرینه و پارایورترال توسط عامل زایمان و تحت نظر پژوهشگر بررسی می‌شد. در صورت انجام برش، طول و عمق برش توسط سوآپ استریل اندازه گیری و سپس توس ط خط کش مدرج ظریفی خوانده شد، در صورت گسـترش بـرش، درجه آن ثبت می‌گردید و در مواقع عدم انجام برش و ایجاد پارگی، درجة آن مشخص شد.
جهت بررسی همگنی دو گروه از نظر متغی رهـای کیفـی، از آزمـون مجـذور کـای و در مـوارد کـم بـودن تعـداد در خانه‌های جدول و عدم اعتبار آزمون، از آزمون‌های کندال تائوبی و فیشر استفاده شد. برای متغیرهای کمی با توزیـع نرمـال، از آزمون تی دانشجویی و در موارد توزیع غیرنرمال، از آزمون آماری منویـتنـی، اسـتفاده گردیـد.
جهـت بررسـی اثـر برخـی متغیرهای مداخله گر بر وقوع و درجة برش و پارگی، از آزمون لگای خطی و آنالیز واریانس دو طرفـه اسـتفاده شـد. در تمـام آزمون‌های انجام شده ضریب اطمینان ۹۵ درصد و سطح معنی داری ۰۵/۰ = a مد نظر بـوده اسـت. جهـت انجـام آزمونهـا ازنرم افزار آماری SPSS استفاده گردید.
یافته‌ها
نتایج حاصل از پژوهش، نشان داد که میانگین سن واحدهای پژوهش در گروه آزمون ۱/۲۱ سال و در گـروه شـاهد ۷/۲۰ سال بود. بیشتر افراد گروه آزمون ۵/۳۵ درصد (۱۱ نفر) در سطح راهنمـایی و گـروه شـاهد ۵/۳۵ درصـد (۱۱ نفـر در) سطح ابتدایی بودند. در هر دو گروه، زنان خانه دار بیشتر از شاغلین بودند، بطوری که ۷۱ درصد (۲۲ نفـر) در گـروه آزمـون و ۵/۹۳ درصد (۲۹ نفر) در گروه شاهد، خانه دار و مابقی شاغل بودند. همچنین از نظر طبقه اجتماعی ۱/۵۸ درصد گروه آزمـون و ۱۷ درصد گروه شاهد در طبقه اجتماعی ۲ قرار داشتند. در این پژوهش، دو گروه از نظر سن مادر، اندکس تودهٔ بدنی، سطح تحصیلات مادر و همسر، طبقة اجتماعی، متوسط ساعات کار در حالت ایستاده یا راه رفتن، متوسط زمـان چمباتمـه زدن بـرای انجام فعالی تهای روزانه، انجام ورزش کجل، رضـایت از حـاملگی توسـط زن، رضـایت همسـر از بچـهدار شـدن، تونیسـیته ضلات کف لگن و طول پرینه، با یکدیگر همگن بودند (جدول ۱).
همچنین درجه پارگی، در دو گروه آزمون و شاهد با یکدیگر تفاوت معنی داری نداشتند (نمودار ۵). یافته‌ها نشان دادنـد کـه وقـوع برش و پارگی پرینه در خانه دارها بیشتر از شاغلین بود (۰۵/۰ P<). همچنین بیشترین میزان پارگی پرینه زمانی که فاز فعال بین ۲۰ تا ۵۰ دقیقه طول کشیده است ایجاد شده و کمترین میزان را زمانی که فاز فعال بین ۵۱ تا ۷۰ دقیقه طول کشیده داریـم، کـه این تفاوت از نظر آماری معنی دار بود (۰۵/۰ P<).
بحث
بر اساس یافته‌های پژوهش، وقوع برش پرینه با و بدون گسترش برش، در دو گـروه آزمـون و شـاهد بـه ترتیـب ۷/۹ درصد (۳ نفر و) ۲/۴۵ درصد (۱۴ نفر) می‌باشد که این تفاوت از نظر آماری معنی دار می‌باشد (۰۰۴۴/۰ P<).
اوری (۱۹۸۷) در مطالعهای مشابه، وقوع برش پرینه را در دو گـروه آزمـون و شـاهد بـه ترتیـب ۳۸ و ۶۵ درصـدگزارش نمود (۱۵). شیبمن و همکاران (۱۹۹۴)، وقوع برش و پارگی را توأماً در گروه آزمون و شاهد ۱/۷۵ و ۶۹ درصد گـزارش نمودند (۱۳) که در هر دو مطالعه این تفاوت به ترتیب با ۰۵/۰ P< و ۴۲/۰= P معنی دار بـود. در مطالعـه لابریـک (۱۹۹۴)، وقـوع برش در دو گروه با یکدیگر تفاوت معنی داری نداشت (۹).
علت احتمالی تفاوت نتایج پژوهش لابریـک بـا پـژوهش حاضـر ایـن است که لابریک، زایمان‌های با فورسپس و واکیوم و موارد استفاده از بیحسی اپیدورال را از پژوهش خود حذف ننمود، در حـالی که در پژوهش حاضر، تمامی این موارد از نمونه حذف شدند. از طرفی در پژوهش لابریک زایمان‌های واحدهای پـژوهش توسـط پزشک کشیک انجام می‌شد و در نتیجه، فاکتور مهم مهارت عامل زایمان که در پژوهش حاضر سـعی شـده بـود بـا انجـام زایمـان توسط دو کمک پژوهشگر، تحت کنترل نسبی قرار گیرد، کنترل نشد.
همچنین در مطالعه لابریک، شغل به عنوان متغیر مداخلـه گـر مد نظر نبوده است اما پژوهش حاضر با محدودیت عدم همگنی شغل در دو گروه روبرو بود که البته با حذف اثر شغل، بـاز هـم دو گروه از نظر وقوع برش با یکدیگر تفاوت معنی داری داشتند. وقوع پارگی پرینه، در صورت عدم انجام برش در گروه آزمـون و شاهد، به ترتیب ۷/۸۵ درصد (۲۴ از ۲۸ نفر و) ۷/۶۴ درصد (۱۱ از ۱۷ نفر) بود که این تفاوت از نظر آمـاری معنـی دار نمی‌باشد (۲۰۲/۰ =P).
در مطالعات لابریک (۹۵ و ۱۹۹۴) نیز وقوع پارگیها در دو گـروه آزمـون و شـاهد بـا یکـدیگر تفـاوت معنـی داری نداشتند (۹ و ۱۶). البت ه در پژوهش حاضر، بعد از حذف اثر متغیر ناهمگن شغل، این تفاوت از نظر آماری معنـیدار شـد. بـه نظـرمیرسد علت افزایش پارگی در گروه آزمون به دلیل انجام کمتر اپی زیاتومی در این گروه بود که احتمـال وقـوع پـارگی را افـزایش داده است. البته اغلب پارگیها در گروه آزمون، پارگی درجه یک، پارایورترال یک طرفه و دو طرفه بودند.
همچنین، یافته‌های این مطالعه نشان داد که دو گروه آزمون و شاهد از نظر درجات برش با یکدیگر تفاوت معنـیداری ندارند و پس از حذف اثر شغل باز هم این تفاوت معنی دار نشد. همچنین درجات پارگی پرینه نیـز در دو گـروه حتی بعـد ازحذف متغیر غیرهمگن شغل با یکدیگر تفاوت معنی داری نداشتند. در مطالعـات لابریـک (۱۹۹۴ و ۱۹۹۵) (۱۶ و ۹). و شـیبمـن (۱۹۹۴) نیز درجات پارگی در دو گروه تفاوت معنی داری نداشتند، اما بعد از حذف اثر وزن جنـین و سـن مـادر کـه از متغیرهـای غیرهمگن اثرگذار در پژوهش شیبمن بودند این تفاوت از نظر آماری معنی دار شد، بطوری کـه درجـات پـارگی در گـروه شـاهد بیشتر از گروه آزمون بود (۱۳).
بر اساس یافته‌های پژوهش، فرضیة اول پژوهش مبنی بر اینکه ماساژ پرینه درصد انجام برش را کاهش می‌دهد، تأیید شد. اما فرضیة دوم پژوهش، مبنی بر اینکه ماساژ پرینه درصد وقوع پارگی را کاهش می‌دهد، مـورد تأییـدقرار نگرفت. در واقع یافته‌های پژوهش، نشان دادند که ماساژ پرینه، علیرغم این که انجام برش را کاهش می‌دهد درصد وقوع پارگیهای درجه یک و پارایورترال را افزایش می‌دهد، بدون آنکه سبب صدمات وسیع پرینه گردد.
با ارائه نتایج این تحقیـق بـه کارکنان بهداشتی، پزشکان و بخصوص ماماها، می‌توان سبب رایج نمودن آمـوزش ماسـاژ پرینه در مراکـز بهداشـتی، درمـانی، مطب‌های پزشکان و ماماها شد و با تشویق زنان به انجام آن جهت تسهیل زایمان، اپیزیاتومی انتخـابی را جـایگزین اپـیزیـاتومی روتین نمود. همچنین با افزایش انگیزهٔ خود مراقبتی در مادر باعث کاهش موارد سزارین شد.
مقاله اصلی را در اینجا بخوانید.