فهرست
چکیده
مقدمه: یکی از فرایندهای اضطراب آور و دردناک پس از سوختگی، پانسمان و دبریدمان روزانه است. ماساژ درمانی یکی از روشهای غیردارویی مهم و مؤثر در کنترل درد و پیامدهای مضر آن بوده، ولی در بیماران سوخته کمتر مـورد توجـه و تحقیـق قرار گرفته است. روش بررسی: مطالعه حاضر با هدف تأثیر ماساژ قبل از پانسمان بر درد و اضطراب بیماران سوخته بـستری در بیمارستان سوانح سوختگی شهید صدوقی یزد بر روی ۳۵ بیمار سوخته انجام شد.
نمونه گیری مبتنی بر هـدف از جامعـه مـورد بررسی انجام شد و کلیه بیماران واجد شرایط که چهار روز از بستری شدن آنها گذشته بود به طور تصادفی ساده بـه دو گـروه مورد و شاهد تقسیم شدند. بدین منظور بیماران در دو گروه ۱۳ نفره و ۲۲ نفره قرار گرفتند که هر کـدام یـک روز درمیـان بـه مدت ۴ روز به عنوان مورد و شاهد بودند. برای بیماران گروه مورد ماساژ سوئدی به مدت ۲۰ دقیقه قبل از پانسمان روزانه انجام شد. سپس پرسشنامه درد و اضطراب بلافاصله بعد از پانسمان برای بیماران تکمیل گردید.
این پژوهش نشان داد کـه در گروههای مورد، ماساژ قبل از پانسمان باعث کاهش درد و اضطراب بعد از پانسمان به ترتیب با ۰p = و ۰۰۷.۰ p = شده است.
نتیجه گیری: در نهایت توصیه می‌شود این روش ماساژ برای بیماران سوخته در اولین فرصت انجام شودو تحقیقـات دیگـری در زمینه تأثیر ماساژ بر سایر پارامترها صورت گیرد.
مقدمه
سوختگی مصیبت و فاجعه‌ای است کـه متأسـفانه هـر روز اتفاق می افتد و اگر موجب مرگ نشود مشکلات متعدد دیگـری را به دنبال خواهد داشت. از نظر فراوانی، سوختگی در هر کشور از مشکلات عمده بهداشـتی اسـت. بـر اسـاس آمـار رسـمی کشور، سوانح، مسمومیت‌ها، خودکشی و آتش سـوزی بـالاترین میزان تلفات و مرگ و میر را پس از بیماریهـای دسـتگاه گـردش خون به خود اختصاص داده است و طبق شواهد آسـیب ناشـی از سوختگی دومین علت شایع مرگ بعد از تصادف با وسایل نقلیه موتوری است.
ضـایعات ســوختگی معمولاً k بـا درد شــدید همــراه بــوده و باعث بروز مشکلات روانی بسیار در بیمار می‌گردد.Taal و همکاران می‌نویسند » صدمات سوختگی یکی از دردناکترین انواع تروما هستند «. از فرایندهای اضطراب آور و دردناک پس از سوختگی، پانسمان و دبریدمان روزانه است به طوری که بیماران فراینـد درمـان و مراقبـت را بـسیار دردنـاکتر از خود سوختگی بیان می‌کنند.
Perrys و همکاران گزارش می‌کنند که فراینـد دردنـاک مانند تعویض پانسمان و فیزیوتراپی باعـث درد غیرقابـل تحمـل و اضطراب در بیماران سـوخته می‌گردد. در تأییـد ایـن مـسئله » قضاویو«همکاران نیز بیان می کنندکه بیماران سوختــه معمولاً k این احساس را کاهش داد یا کنترل نمـود آنگـاه می‌توان درک بیمار را از درد نیز کاهش داد.
Melzack و Wall از صــاحبنظران در زمینــه مفهــوم درد معتقدند که در صورت عدم تسکین درد به مدت چند روز، خشم و افسردگی به چرخه معیوب درد، اضطراب، تـرس و محرومیـت از خواب افزوده می‌شود و علاوه بـر آن اطمینـان بیمـار در مـورد توانایی تیم درمـانی جهـت تـسکین درد وی از بـین می‌رود.
بنابراین درمان مؤثر درد با توجه به پیامـدهای مـضر فیزیولوژیـک روانی هم، از نقطه نظر بیمار و هم از جنبه اقتصادی حائز اهمیـت است.
Brunner می‌نویسد برای تسکین درد سوختگی‌معمولا k از مــورفین داخــل وریــدی یــا مسکن‌های مخــدر دیگــر اســتفاده می‌شود. مخدرهای به کار رفته موجب اثرات جـانبی بـسیاری خواهند شد که معمولترین آنها شامل یبوست، تهـوع، اسـتفراغ، تخــدیر و خــواب آلــودگی هــستند در حــالی کــه ملاحظــات غیردارویی تسکین دهنده درد اثرات جانبی کمی داشته و استفاده از آنهــا بــرای بیمــار و خانواده‌اش نسبتاً k آســان و بــدون هزینــه می‌باشد. به علاوه استفاده توأم آنهـا بـا مـسکنها موجـب افـزایش تسکین درد بیمار می‌شود.
از روشهای غیردارویی مهم و در عین حال قابل دسترسی مـؤثر بـر کنتـرل درد کـه از قـدیم الایـام مورد استفاده قرار می‌گرفته است، ماساژ می‌باشد. در مطالعه‌ای که توسط Synder و همکـاران انجـام شـده اسـت تـأثیر ماسـاژ و لمس درمانی را در ایجاد آرام سازی و کاهش رفتارهای هیجـانی مورد تأکید قرار داده‌اند. بررسی‌های بعـدی نـشان داد کـه ماساژ درمانی، هورمون‌های استرس زا را کاهش داده است.
اثرات ماساژ را می‌توان در چهـار زمینـه شـامل اثـر بـر گردش خون، اثر بر جریان لنف، اثر بر اسپاسم عضلانی و اثـر بـر اندورفین درون زا مطرح نمود. ماساژ ملایـم باعـث می‌شود بیماران احساس خود را راحت‌تر بیان کنند. لذا این روش امکان مشاوره با بیمار مبتلا به دردهـای فیزیکـی، اجتمـاعی و روانـی را آسان‌تر می‌سازد و در واقع موجب افکار سـازنده مثبـت راجـع بـه زندگی می‌شود.
از آنجا که معمولترین روش کنترل درد در زمــان پانــسمان و دبریــدمان بیمــاران ســوخته منحصراً k اســتفاده از داروهای مخدر است و با در نظر داشتن اینکه وظیفه کادر درمانی، سعی در تکمیل روشهای مبارزه با درد می‌باشد، واضـح اسـت که در رشته پرستاری اهمیت لمس و تـأثیر ماسـاژمطرح شـده امـا تاکنون این روش در بیماران سوخته کمتر مـورد توجـه و تحقیـق قرار گرفته است، لذا پژوهشگران بر آن شدند تا مطالعه‌ای تحت عنوان » بررسی تـأثیر ماسـاژ قبـل از پانـسمان بـر درد و اضـطراب بیماران سوخته «انجام دهند و در ضمن بررسی، بیماران را نسبت به استفاده کمتر از مـسکنها، بهبـود و جلـب رضـایت از خـدمات درمانی کمک نمایند.
روش بررسی
ایــن پــژوهش یــک مطالعــه تجربــی اســت کــه بــه روش کارآزمایی بالینی در دو گروه آزمون و شاهد با اسـتفاده از طـرح Cross- Cross Over انجام شده اسـت. نمونـه گیـری مبتنـی بـر هدف ازجامعه مـورد بررسـی انجـام شـد و کلیـه بیمـاران سـوخته واجد شرایط (سنین ۱۵ سال به بالا و دارای درجه سوختگی ۲ و ۳ و حداکثر ۴۰ درصد) که چهار روز از بستری شدن آنهـا گذشـته بود در هر روز مراجعـه پژوهـشگر بـه طـور تـصادفی سـاده بـه دو گروه آزمون – شاهدتقسیم شدند.
لازم به توضیح اسـت دربیـشتر تحقیقــات اثــر ماســاژ درمــانی را درمــدت ۳ الــی ۷ روز بررســی کرده‌اند چون طول مدت بیشتر ممکن است درنتـایج تحقیـق اثـر بگذارد وتأثیر محض ماساژ درمانی را باگذشت زمان دچار اشکال نماید و از طرف دیگر در مدت زمان کمتر نیز هنـوز تـأثیر ماسـاژ مــشخص نمی‌شود. بنــابراین درتحقیــق مــورد نظــر مــا ۴ روز را انتخاب کردیم. بیماران دارای سوختگی‌های درجه II و III باهم بوده‌اند.
بـا اسـتفاده از ماسـاژ درمـانی می‌توان میـزان مـصرف مسکن را به مقدار قابل ملاحظه‌ای کـاهش داد چـون طبـق نتـایج تحقیق، درک بیمار از درد بـا ماسـاژ کـاهش یافتـه و تحمـل وی آسان‌تر می‌گردد بنابر این نیاز به مسکن خودبخود تقلیل می‌یابد. اگر چه در این تحقیق در درمان روتین بیمارستان دخـالتی جهـت دریافت مسکن بیماران صورت نگرفته است.
بدین منظور بیمـاران در دوگروه ۱۳ و ۲۲ نفره قـرار گرفتنـد کـه بـا توجـه بـه طراحـی تحقیق که بود هر کدام بیمـاران یـک روز در میان به مدت ۴ روز مورد و شاهد خود نیز بودند. برای بیماران گـروه مـورد قبـل از پانـسمان روزانـه، ماسـاژ سـوئدی بـه مـدت ۲۰ دقیقه در نواحی سالم بـدن توسـط پرسـتاران آمـوزش دیـده انجام می‌شد.
ماساژ سوئدی یک روش سنتی ماساژ که دارای سه روش لمس کردن، چنگ زدن و مالش اسـت. سـپس پرسـشنامه درد و اضطراب بلافاصله بعداز انجام پانسمان برای بیماران تکمیل می‌گردید. نتایج هر بیمار با روز قبل از خود و نیز با بیمـار گـروه دیگر مورد ارزیابی و مقایسه قرار گرفت. لازم به توضیح است که جهــت انــدازه گیــری شــدت درد از معیارهــای مــشابه بینــایی (Visual Aualogle Scale) VAS استفاده شد.
این معیـار یـک خــط ۱۰ ســانتی متــری و ۱۱ شماره‌ای اســت بــا محــدوده کاملاً k مشخص است که عدد صفر یا نقطـه آغـاز آن نـشانه بـی دردی و عدد ۱۰ نشانگر درد غیرقابل تحمـل بـود کـه توسـط خـود بیمـار مشخص می‌گردید. جهـت بررسـی اضـطراب، از معیـار تـست اسپیل برگر (تست آشکار) استفاده گردید که شامل ۴ مورد و بـه هر مورد بر اساس اصلاً k، تاحدودی، متوسط و زیاد از ۴-۱ نمـره تعلق گرفته است.
بیشترین نمره اضطراب ۸۰ و کمتـرین نمـره آن ۲۰ می‌باشد. اطلاعــات جمــع آوری شــده بــا توجــه بــه اهــداف پژوهش با استفاده از روشهای آماری توصیفی و اسـتنباطی مـورد تجزیه و تحلیـل قـرار گرفـت. بـا توجـه بـه ایـن کـه میـزان درد و اضطراب دراین تحقیق به صورت کمی فاصله‌ای می‌باشد بـرای مقایسه از آزمون معتبر t زوج استفاده گردید.
نتایج
نتایج حاصل از مقایسه میانگین میزان درد بین دو گروه مورد و شاهد در روز اول تا چهارم نـشان می‌دهد کـه میـانگین میزان درد بعد از پانسمان سوختگی در گروه مـورد کـه ماسـاژ را دریافت نموده‌اند در هـر روز کمتـر از گـروه شـاهد بـوده اسـت. (جدول ۱). به طوری که اختلاف در روز اول تا سوم، بـا آزمـون آماری تی زوج بـه ترتیـب بـا ۰۱/۰ p =، ۰۱۴/۰p = و ۰۰۵/۰p = معنی دار گردید.
هم چنین مقایـسه میـانگین درد بعـد از پانـسمان بیماران سوخته در گروه ۱۳ نفره بین روزهـای مختلـف نـشان داد کــه میــزان درد در روزهــایی کــه ایــن گــروه ماســاژ را دریافــت نموده‌اند کاهش یافتـه اسـت و ایـن اخـتلاف بـا آزمـون آمـاری t زوج به ترتیب با ۰۰۲/۰ p و ۰ p و ۰ p معنی دار گردید.
همچنین مقایسه میانگین اضطراب بعد از پانسمان بیمـاران سـوخته در گروههای مورد و شاهد نشان می‌دهد کـه میـانگین اضـطراب بعد از پانسمان سوختگی در گروه مورد کمتر از گروه شاهد بوده است. به طوری که ایـن اخـتلاف در روز اول و سـوم بـا آزمـون آمـاری t زوج بـه ترتیـب بـا ۰ P و ۰۷۵/۰ p = معنـی دار شـد (جدول ۲).
از طرفــی مقایــسه میــانگین درد بعــد از پانــسمان بیمــاران سوخته درگروه ۲۲ نفره بین روزهای مختلـف بـا آزمـون آمـاری t زوج به ترتیب در روزهای اول و سوم با ۰ p معنی دار گردید (جدول ۱). همچنـین مقایـسه میـانگین اضـطراب بعـداز پانـسمان بیماران سوخته در گروه ۱۳ نفره و ۲۲ نفره به طـور جداگانـه بـین روزهای مختلف با آزمون آماری t زوج به ترتیب بـا ۰۰۵/۰p =، ۰۱۴/۰p= و ۰۰۷/۰p = معنی دار گردید. بـه عبـارت دیگـر میـزان اضــطراب در روزهــایی کــه ایــن گروههــا ماســاژ را دریافــت نمودندکاهش یافته و در تمام موارد احتمـال آمـادگی یکـسان در هر دو گروه معنی دار گردیده است (جدول ۲).
بحث
مقایسه میزان درد بیماران سوخته در گروههای مـورد و شاهد در روز اول تا چهارم نسبت به گروه شاهد کمتر بوده و این اختلاف بـا آزمـون آمـاری t در روزهـای اول تـا سـوم معنـی دار گردیده است. لیکن در روز چهارم علیرغم کاهش درد در گـروه مورد نسبت به شاهد تفاوت معنی دار نشد. این موضوع می‌تواند به دلیل جابجایی گروههای مورد و شـاهد در روز اول تـا چهـارم باشد.
بنابراین تفاوت بین میزان درد دردو گروه به علت دریافـت ماساژ و تأثیر آن کاهش یافته است. از طرفی مطالعـات متعـدد از جمله Janson و همکاران بیان می‌دارند کـه بـا گذشـت زمـان از میزان درد بعد از سوختگی کاسته می‌شود. لـذا عـلاوه بـر اثـر ماساژ در هر دو گروه گذشت زمان نیـز در کـاهش اخـتلاف درد بین آن دو تا حدودی مؤثر بوده است.
مقایسه میانگین درد بعد از پانسمان بیماران سوخته در گروه ۱۳ نفره نشان داد که شـدت درد در روز اول و سوم (با ماساژ) نسبت بـه روزدوم و چهـارم (بـدون ماساژ) کمتر بوده است که این اختلاف با آزمـون آمـاری t زوج معنی دار گردیـد. همچنـین در دو گـروه ۲۲ نفـره شـدت درد در روزهای دوم و چهارم که ماساژ را دریافت نموده‌اند نـسبت بـه روز اول و سوم که بدون ماساژ بوده‌اند کمتـر بـوده اسـت و ایـن اختلاف با آزمون آماری تی زوج معنی دار گردید.
همچنین در گروه ۲۲ نفره شـدت درد در روزهـای دوم و چهـارم که ماساژ را دریافت نمودند، نسبت به روز اول و سوم که بدون ماساژ بوده‌اند کمتر بوده است و این اختلاف با آزمون آمــاری تی زوج معنی دار گردید. البته اختلاف میـزان درد بـین روز سـوم (بدون ماساژ) و دوم (با ماساژ) معنی دار نشد اگر چه با اطمینـان ۸۶% می‌توان گفــت کــه اخــتلاف وجــود دارد و ایــن موضــوع می‌تواند ناشـی از گذشـت زمـان در کـاهش درد علیـرغم عـدم دریافــت ماســاژ در روز ســوم در ایــن گــروه باشــد. البتــه در روز چهارم با تقویت اثرماساژ میزان درد نـسبت بـه روز سـوم کـاهش فاحشی نشان می‌دهد.
در رابطــه بــا تــأثیر ماســاژ در میــزان اضــطراب بیمــاران سوخته در این پژوهش بایـد گفـت میـانگین اضـطراب در گـروه مورد که ماسـاژ را دریافـت نموده‌اند کمتـر از گـروه شـاهد در روزهای اول تا چهارم بوده اسـت. لـیکن اخـتلاف در روز اول و سوم معنی دارگردیـد و در روز دوم و چهـارم معنـی دار نگردیـد که شاید به دلیـل گذشـت زمـان و جابجـایی گروههـای مـورد و شــاهد در هــر روز و در نتیجــه کــاهش اخــتلاف اضــطراب بــین گروهها بوده است.
ایــن موضــوع از طرفــی بیــانگر همــاهنگی نتــایج درد و اضـــطراب بـــا گذشـــت زمـــان می‌باشد. Geisser و همکــاران بیــان می‌دارند شــدت اضــطراب در طــی پانــسمان بــا شـــدت درد بیمـــار ارتبـــاط دارد. از طـــرف دیگـــر کـــاهش اضــطراب می‌تواند آســتانه تحمــل بیمــار را نــسبت بــه درد افــزایش دهــد. ایــن موضــوع می‌تواند بــه نوبــه خــود باعــث بهتــر شــدن پانــسمان و درنتیجــه تــسریع بهبــودی بــالینی بیمــار گـــردد.
از ســـوی دیگـــر مقایـــسه میـــانگین اضـــطراب بعـــد از پانــسمان درگــروه ۱۳ نفــره و ۲۲ نفــره بــه طــور جداگانــه نــشان دادکـــه در هـــر دو گـــروه اخـــتلاف میـــانگین اضـــطراب بـــین روزهــای مختلــف از نظــر دریافــت و عــدم دریافــت ماســاژ بــا آزمــون آمــاری t زوج معنــی دارگردیــده اســت.
ایــن موضــوع قویاً k تــأثیر ماســاژ را در کــاهش اضــطراب بیمــاران ســوخته نــشان می‌دهد. تحقیقـــات Field و همکـــاران و )Turner) نیـــز نـــشان داد کـــه ماســـاژ و لمـــس درمـــانی در کـــاهش درد و اضطراب بیماران مؤثر واقع می‌شود.
بــا توجــه بــه نتــایج تحقیــق می‌توان گفــت ماســاژ درمـــانی می‌تواند باعـــث کـــاهش درد واضـــطراب بیمـــاران ســـوخته گـــردد کـــه در واقـــع فرضـــیه اول و دوم پـــژوهش پذیرفتــه شــدهمــان. گونــه کــه قبلاً k ذکــر شــده طراحــی تحقیــق حاضـر بـه صـورت Cross – Cross Over بـوده اسـت بنـابراین اثــر زمــان و ســایر متغیرهــای مــؤثر بــر نتــایج تحقیــق بــه حــداقل رســیده اســت.
بایــد گفــت ماســاژ درمــانی بــا تــداخل درمــسیر درد (تئـــــوری گیـــــت) موجـــــب کـــــاهش احـــــساس درد می‌شود البتـه حـضور فـرد ماسـاژگر درکنـار بیمـار می‌تواند تــأثیر ماســاژ را مــضاعف نمایــد بنــابراین بایــد تحقیقــات دیگــری انجام شود تـا اثـر حـضور فـرد در کنـار بیمـار نیـز مـورد بررسـی قــرار گیــرد. مطالعــات بیــشتری لازم اســت تــا مکانیسم‌های مــؤثر در ماســاژ درمــانی و همچنــین ارتبــاط بــین کــاهش درد و پارامترهــای دیگــر را بررســی نمایــد ونیــز تعیــین اینکــه ماســاژ درمــانی تــا چــه مــدت تــأثیر دارد و یــا اینکــه تــا چــه مقــدار لازم اســت داده شــود
بــا توجــه بــه نتــایج تحقیــق پیــشنهاد می‌شود برنامه‌های آموزشــی بــرای پرســتاران جهــت اســتفاده از روش ماســـاژ درمـــانی دربرنامـــه مراقبتـــی بیمـــاران ســـوخته تـــدوین گــردد.
مقاله اصلی را در اینجا بخوانید.